더러움에 관한 고찰

먹던 어묵탕을 토렴했다가 손님에게 발각된 부산의 한 식당이 영업을 중단하고 사과했다고 한다. ‘토렴’의 사전적 뜻은 밥이나 국수에 뜨거운 국물을 부었다 따라 내는 것을 반복해 데우는 방식이라고 한다. 아마 먹던 어묵탕을 큰 솥에 다시 넣어서 데운 후 건져낸 모양이다.

정말 누구라도 이 광경을 보면 밥맛이 싹 사라졌을 것이다. 물론 의학적, 세균학적으로 보자면 어묵탕을 큰 솥에 넣어 펄펄 끓인다면 균은 박멸되기야 하겠지만, 더럽다는 생각은 사라지지 않는다.

그런데, 사실 밖에서 외식을 하면서 어디까지 깔끔을 떨어야하는지 혼란스러울 때가 있다. 가뜩이나 요즘은 코로나 바이러스 전염이 걱정스러운 상황이다.

식당에서 앞 손님들이 식사를 마치고 나간 테이블을 정리하는 것을 옆에서 기다리게 되는 경우가 있다. 종업원이 테이블을 행주로 쓱쓱 닦는 장면을 목격하게 된다. 능숙하게 행주질을 하는 동안 아마 음식 찌꺼기, 대화 중 튄 타액, 여기저기서 묻어온 세균, 행주에 있던 균이나 곰팡이, 부산물 등이 테이블에 작은 파편 형태로 골고루 발라지게 될 것이다. 매번 테이블에 1회용 행주를 사용하고 버리는 것이 아닌 한, 그 행주는 축축한 채로 대기하다가 또 다른 테이블을 닦게 될 것이다. 가끔, 손님이 손이나 얼굴을 비벼 닦은 후 테이블 위에 버리고 간 물티슈나 물수건으로 테이블을 닦는 경우도 목도한다.

여러 사람이 사용하는 수저 역시 얼마나 깨끗하게 씻었는지는 알 길이 없다. 이 사람, 저 사람이 반복해서 사용하는데다가, 집에서 설거지하는 것보다 더 깨끗하지는 않을 것 같다. 사실 아무리 깨끗해도 병원에서 멸균 소독기에 넣고 돌린 것과는 무균, 멸균 개념에서 근본적인 차이가 있다.

요즘 대부분의 식당에는 테이블에 서랍이 붙어 있고 그 안에 숟가락과 젓가락이 가득 들어있다. 숟가락이나 젓가락을 필요한 만큼 집으려면 필연적으로 다른 수저에도 손이 닿게 된다. 수저가 잘 닦여있는지도 확신할 수 없는데다가, 타인의 손까지 닿은 물체를 바로 나의 입에 넣는 셈이다.

이런 식으로 생각하면 사실 외식을 할 수가 없다. 반찬 그릇이나 밥공기 역시 멸균용 소독기에 넣고 돌린 것은 아니다.

그런데, 이런 식당 물품보다 당신의 입 안에 균이 더 많다는 것은 아이러니다.

가령 당신이 어느 식당에서, “이 집 위생이 엉망이네요” 라고 불평한다고 쳐도, 사실은 그 불평을 쏟아내는 당신의 입 속에 균이 더 많다는 것이다.

한 가지 위안이라면, 당신만 그런 건 아니다. 누구나 입 안에 균이 많다. 이런 균을 상재균(normal flora)이라고 한다. 생체의 특정부위에 정상적으로 존재하는 세균이다. 보통 면역이 정상이고 입안 상처도 없는 경우에는 전혀 문제를 일으키지 않지만, 면역력이 저하되거나 상처가 있다면 감염과 염증을 일으킬 가능성이 있다.

더러움이란 무엇일까?

남의 입에서 튀어 나온 음식, 귀, 코, 목에서 나온 분비물, 배설물, 토사물, 음식찌꺼기, 쓰레기, 흙탕물, 대부분의 벌레 등은 모두 더럽게 느껴진다. 더러운 것은 균이 득실거리기 때문이라고 생각하기 쉬운데, 사실과는 조금 다르다.

균이 많은 것을 알아도 전혀 안 더럽게 느껴지기도 하고, 균이 없는 것을 알아도 더럽게 느껴지기도 한다. 예를 들어, 정상적으로 소변에는 균이 한 마리도 없다. 균이 있다면 요도염이나 성병이 있는 사람이다. 그렇지만 아무리 건강한 사람의 소변이라도 남의 소변이 나에게 튀어도 괜찮다는 사람은 (거의) 없다. 가령 사랑하는 사람의 소변이 묻어도 싫을 것 같다(이걸 유독 좋아하는 사람도 있다고 한다).

반면에, 남이 먹던 음식을 입으로 받아서 먹을 수도 있을까? 그렇다. 소화시킨 지렁이를 토해서 이유식처럼 새끼에게 먹이는 어미새만 그런 것이 아니다. 사랑에 빠진 연인의 사탕키스가 그 예다. 우정으로는 할 수 없는 짓이다. 죽마고우가 먹던 사탕을 받아먹을 수는 (거의) 없다.

파리나 매미나 메뚜기나 몸에 균이 많을 것이다. 매미나 메뚜기는 손으로 잡고 귀엽다고 하기도 하지만, 파리를 그렇게 하기는 (일반적으로는) 어렵다.

이처럼 더러움이라는 것은 매우 정서적이다. 인간만이 그런 느낌을 가지는 것인지도 모른다. 영장류인 침팬지가 제 대변을 손으로 받아 입으로 가져가는 것을 필자는 직접 본 적이 있다(동물원에 갇혀 있어서 한 이상 행동일지도 모른다; 식사 중이셨다면 죄송합니다). 말은 제가 싼 대변을 피하지 않고 밟고 지나가며, 쇠똥구리는 남의 대변을 동그랗게 만들어 그곳에 알을 낳는다. 그 동물들이 보면, 인간이 하는 사탕키스가 더 이상해 보일 것이다.

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필자가 하는 돌출입수술, 광대뼈, 사각턱과 같은 얼굴뼈수술은, 모두 입 안 절개를 통해 시행된다. 입안에는 약 100억 마리의 세균이 존재한다고 하며, 이 숫자는 항문에 있는 세균보다 많은 수치라고 한다. 치아 사이사이까지 합치면 표면적이 항문보다 훨씬 많을뿐더러, 입은 물질을 배출하는 기관이 아니라 받아들이는 기관이다. 게다가 치아에 세균덩어리인 치석[플라크]가 형성되면 세균이 칫솔질로도 잘 제거되지 않는다.

그렇다면, 입안에 절개를 가하고 뼈를 절골하는 수술은 어떻게 가능할까?

첫째, 면역력 덕분이다.

수많은 의학정보 프로그램들을 통해, 면역력이라는 단어는 일상적인 용어처럼 되었다. 면역력 증강에 좋다는 음식, 건강식품, 비타민 등이 인기다.

그러나, 아무리 건강을 잘 관리하고 면역력에 좋다는 음식을 먹어도, 면역력을 항상 최고조로 유지한다는 것은 불가능에 가깝다. 지난 50년간 감기에 한 번도 걸리지 않고 겨울에도 냉수로 목욕한다는 제보자의 사연 같은 것이 전파를 타기도 하는데, 감기에 안 걸리는 것이 면역력이 높다는 것을 반증해주지는 못한다.

우리 몸의 면역력은 단지 감기 바이러스 잡자고 있는 게 아니다. 우리 몸에 돌연변이로 생기는 암세포를 제거하는 일도 면역세포의 중요한 일 중 하나다. 세균이나 바이러스, 곰팡이균, 기생충의 침입과 맞서 싸우는 데에도 면역력은 중요하다.

그런데 사실 아무리 철저히 입안을 소독하고 돌출입수술을 시행한다고 해도, 살아남은 균 중 미량은 절개선을 통해 수술 부위에 도달할 수 있다. 그럼에도 이 균이 상처 안에서 문제를 일으키는 경우는 거의 없다. 우리 몸의 면역력은 우리가 상상하는 것 이상으로 강력하고 놀랍다. 감염원으로부터 신체를 보호하는 백혈구는 대식세포, 킬러(NK)세포, B림프구, T림프구 등으로 다양하며, 감염원을 직접 공격할 뿐만 아니라 항체를 형성해 방어한다.

둘째, 소독약의 사용이다.

소독이란 병원성 미생물을 사멸시키는 것을 말한다.

1700년대 후반에서 1800년대까지, 유럽에서 산부인과 병원이 등장하면서 산욕열이라는 질병이 출현했다. 이 질환은 사실 산도의 감염이었지만 당시는 박테리아가 감염원이라는 것을 알지 못하는 시대였다. 출산 후 3-4일째 잘 걸리는 이 질환은 사망률이 35%에 이르렀다고 한다. 그런데, 의사들이 분만 시술 전에 액체 소독약으로 손을 소독하도록 한 결과 사망률을 획기적으로 낮출 수 있었다.

이후 18세기, 19세기의 전쟁터에서 감염과 패혈증이 만연했지만, 당시 외과 의사들은 손과 수술 도구를 물로만 씻고 맨손으로 수술을 했다. 그 결과 전쟁터에서 죽은 군인보다, 의료캠프에서 세균에 감염되어 죽은 사람이 더 많았다고 한다.

1829년 프랑스 의사 장 루골은 요오드와 칼륨을 섞은 루골용액을 만들어 남북전쟁의 부상자를 치료하는 데 썼다는 기록이 있다. 소독의 개념과 기술이 확립된 것은 19세기 후반에 파스퇴르, 코흐 등의 노력에 의해 전염성 질환이 병원 미생물의 전파로 일어난다는 것이 분명해진 후이다. 이후, 영국 외과의사 리스터는 페놀로 외과용 수술도구와 상처를 소독하는 방법을 최초로 제안하였다. 이후, 알코올, 브롬액, 머큐로크롬(소위 빨간 약), 요오드팅크가 소독제로 사용되었고, 포비돈요오드(베타딘)가 개발되어 현재까지 수술용 소독제로 쓰이고 있다.

돌출입수술과 윤곽수술전, 환자가 전신마취된 상태에서 수술을 위해 노출된 모든 얼굴 피부, 그리고 입 안과 코 안, 편도과 인두 부위까지 철저하게 포비돈요오드 용액으로 소독된다.

셋째, 의료용 장갑 덕택이다.

1890년 미국 외과의사인 윌리엄 할스테드는 최초로 의료용장갑을 고안하여 이미 리스터가 도입한 페놀을 장갑에 뿌려 손소독을 했다고 한다. 페놀을 직접 손에 뿌리자 피부가 손상된 간호사를 위한 아이디어였는데, 후일 할스테드는 그 간호사와 결혼했다고 하니, 사랑의 힘이 의사-환자간 감염 방지의 위대한 전기를 마련한 셈이다.

현재의 1회용 수술장갑의 시초는 Ansell사에서 콘돔을 만드는 기술을 바탕으로 1964년에 최초로 생산되었다고 하며, 현재의 1회용 수술 장갑은 멸균된 상태로 포장되어 널리 사용되고 있다. 2019년부터는 국내에서 파우더(분말)가 도포된 수술장갑의 사용이 금지되었으며 이는 환자와 의료인 모두의 안전과 건강을 위해 ‘착한’ 변화라 할 수 있다.

넷째, 무균(aseptic) 개념과 수술기구의 멸균법(sterilization)이 있기 때문이다.

일반적으로 수술실에 쓰이는 수술기구는 가압증기멸균기(autoclave)에서 100℃ 이상의 고압증기를 이용하여 멸균하는 고압증기 멸균법을 통해 완전히 멸균을 한다. 천에 싸인 채 멸균상태로 보관하다가, 일정 기간이 지나면 다시 정기적으로 재 멸균을 한다.

그러나, 이렇게 잘 멸균된 수술 기구라도, 멸균되지 않은 부위에 닿아서 오염되면 아무 소용이 없다. 가령, 수술에 참여하는 의료인이 수술용 핀셋으로 자기 머리를 긁거나 수술 장갑을 낀 손으로 자신의 안경을 들어 올린다면, 바로 균에 오염이 된 것으로 간주한다. 핀셋은 버리고, 장갑은 새로 껴야 한다.

수술에 참여하는 의료인은 멸균된 수술복을 ‘무균적으로’ 입는 법, 멸균된 수술장갑을 ‘무균적으로’ 끼는 법, 그리고 그 멸균된 상태로 다른 멸균되고 소독된 부분만 터치하는 것에 능숙해야만 한다. 일반인의 눈에는 다 똑같아 보이지만, 수술 집도의의 눈에는 무균인 곳과 그렇지 않은 곳이 마치 흑과 백처럼 엄격히 구분되어 보인다. 필자가 S대 의대 본과 4학년 때, 임상 실습 시험 문제 중 하나가 <앞에 있는 수술용 장갑을 무균적으로 착용해보시오>였다. 장갑 끼는 것을 직접 보면서 의대 교수님이 채점을 한다.

의사들이 의학드라마를 보면서 가장 헛웃음이 나는 장면 중 하나가 수술 씬이다. 무균 개념이 없는 배우들이 연기를 하다가 보니, 무균적으로 수술복을 입는 법, 수술 기구를 주고 받는 법, 무균적으로 수술 필드에 들어오고 나가는 법등이 어색할 수밖에 없다. 그래도 요즘은 의사가 감수를 해주는 경우가 많아 꽤 그럴 듯해졌다.

다섯째, 인체의 놀라운 치유능력 덕분이다.

사랑니 빼 보셨는지...사랑니를 뺀 자리는 분명 분화구처럼 뻥 뚫려있고 잇몸살도 찢어져 있는데, 얼마간 지나면 감쪽같이 뼈가 차오르고 잇몸살로 덮여있다. 이렇듯, 인체의 창상 치유 능력과 항상성 유지 능력이란 참으로 신비하다.

우리 몸의 대부분의 세포는 계속해서 분열이 가능하다. 사랑니를 뺀 자리 뿐만 아니라, 외상으로 다친 상처, 수술을 위한 절개선, 골절이나 절골 부위 등에서, 우리 인체는 세포분열을 통해 치유과정을 거치며, 수술부위가 정교하게 밀착되고 잘 봉합될수록 더 잘 치유된다. 돌출입수술이나 광대뼈, 사각턱수술로 뼈를 절골하는 것 자체를 무섭게 느낄 수 있겠지만, 특히 얼굴뼈는 혈액순환이 매우 좋기 때문에 더 잘 치유되며, 잘 밀착되어 고정되면 골유합이 일어나 수술 전의 강도와 비슷할 정도로 회복력이 우수하다.

항상성(homeostasis)이란 생물체가 끊임없이 외적 및 내적 환경의 변화를 받으면서도 개체로서의 생리적 상태를 안정된 상태로 유지하는 기능이며, 자율신경계와 내분비계에 의하여 이루어진다. 예를 들면 체온이나 혈압은 자율신경의 작용에 의하여 우리의 의식과는 관계없이 자동적으로 어느 범위 안에서 조절된다. 전신마취와 돌출입수술이라는 것은 아무 일 없던 우리 몸에 스트레스 상황이 맞겠지만, 그럼에도 불구하고 우리 몸은 그 스트레스에 대항하는 조절력으로 스스로 이겨내고 회복하는 힘이 있다.

여섯째, 항생제의 발달 덕택이다.

1945년 노벨 생리의학상은 페니실린의 발견한 세 사람에게 주어졌다. 1928년경 푸른곰팡이 주위에서는 포도상구균이 증식하지 못한다는 사실을 우연히 발견한 영국의 미생물학자 플레밍, 그리고 약 10년 후 이를 바탕으로 페니실린을 정제하여 항생제로 개발한 영국 옥스퍼드 대학의 플로리와 체인의 업적이다.

페니실린의 발견은 2차 세계대전에서 많은 이들을 살려냈다. 페니실린 발견 이전의 1차 세계대전에서는 총상과 부상을 입은 부위의 세균감염으로 수많은 병사가 죽어 나갔을 것이다.

현대의학에서 항생제로 사멸시킬 수 없는 균이란 거의 없다고 할 수 있다(그런데도 바이러스를 제대로 못 잡는 것이 안타까운 현실이다. 세균과 바이러스는 매우 다르다).

돌출입수술, 윤곽수술을 하기 전에 예방적 항생제를 미리 투여하고 있으며, 수술 후에도 항생제를 며칠간 투여한다. 사실 면역 기능이 정상인 건강한 환자라면 항생제 없이 치유될 수도 있겠지만, 수술 후의 감염 가능성을 선제적으로 차단하고 환자의 자가 면역력에 지원군의 역할을 하기 위함이다.

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돌출입수술에 광대뼈, 사각턱수술까지 세 시간 정도 수술을 마치고 나왔더니 너무 허기가 졌다. 환자에게 선물 받은 비스킷을 하나 개봉해서 먹고 있는데, 마지막 조각을 입에 넣은 순간 과자를 잡고 있던 필자의 엄지손가락에 핏자국이 묻어 있는 것을 발견했다. 모르는 사이 수술 장갑에 조그만 구멍이 나서 환자의 혈액이 스며들어와 묻었던 것인지, 수술이 끝나고 드레싱(수술부위에 붕대 등을 붙이는 과정)을 하다가 묻은 피인지 잘 알 수가 없다. 여하튼 내게서 난 피는 아니다. 외과 의사에게 피는 무섭지는 않다.

내 손가락에 묻은 환자의 피는 더러운가? 더럽지 않은가?

여러분이 사랑하는 사람, 혹은 가족 중 한 명이 갑자기 코피를 쏟는다고 치자. 휴지도 없고 아무것도 없다. 당신은 맨손으로 코피를 막아줄 수 있는가? 그 사람의 피가 더럽거나 무서운가?

당신이 가족에게 그렇듯, 나도 환자의 것을 더럽게 느끼지 않는다.

환자의 피에 균이 없다는 논리적 확신 때문이 아니다.

환자가 내게 수술을 맡기는 순간, 그는 가족보다 나를 더 믿고 있음을 가슴으로 느끼고 있기 때문이다.

한 상 백

현 서울제일 성형외과 원장

서울대 의학박사, 성형외과전문의

서울대 의대 준우등 졸업

서울대 의대 대학원 졸업 및 석, 박사학위 취득

서울대병원 수련의, 전공의, 전임의

서울대학교병원 우수전공의 표창(1996년)

전 서울대 의대초빙교수

저서 돌출입수술 교정 바로알기(명문출판사,2006)

대한 성형외과 학회 정회원

대한 성형외과학회지 논문게재 및 학술대회 발표, 강연

2018,2019 한국 및 타이완 성형외과 국제학술대회에서 돌출입수술 초청강연

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20년간 돌출입수술과 얼굴뼈 수술 경력